Home > Ouders > Formulier vrijstelling van de inschrijvingsplicht vanwege psychische of lichamelijke ongeschiktheid

Vrijstelling vanwege psychische of lichamelijke ongeschiktheid

Verzoek om vrijstelling van de inschrijvingsplicht vanwege psychische of lichamelijke ongeschiktheid

"*" geeft vereiste velden aan

1Stap 1

2Stap 2

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

artikel 5 onder a van de Leerplichtwet 1969

Gegevens van de aanvrager

Wij gebruiken uw contactgegevens om met u contact op te nemen over uw vraag of verzoek.

Voorletters*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer

Gegevens van het kind

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Datum waarop de vrijstelling zou moeten ingaan

Vanaf (eerste dag)*

Met het inzenden van deze aanvraag:

- Geef ik toestemming aan de door RBL Holland Rijnland aangewezen arts (van de GGD
Hollands Midden) om onderzoek te doen vanwege mijn aanvraag: vrijstelling van de
inschrijvingsplicht vanwege psychische of lichamelijke ongeschiktheid.
- Ga ik ermee akkoord dat deze arts contact met mij opneemt voor het maken van een
afspraak. Ik zorg hierbij voor voldoende beschikbaarheid, zodat deze afspraak binnen 2
weken kan plaatsvinden.
- Ga ik ermee akkoord dat deze arts in het kader van het onderzoek contact opneemt met bij
het kind betrokken hulpverleners.
- Ga ik ermee akkoord dat het advies van deze arts wordt gedeeld met RBL Holland Rijnland

Het kind valt onder het samenwerkingsverband:

Informatie

Als u nog vragen heeft, kunt u zich richten tot uw Consulent Leerrecht van het Regionaal Bureau Leerrecht Holland Rijnland,
071-5239000
secretariaatrbl@hollandrijnland.nl